Měsíce jsem se léčila s poraněným kolenním kloubem, podstoupila osm punkcí, přičemž lékař na poliklinice, který mi je dělal, řekl, že on lázně nepíše. Proto jsem si sehnala ortopeda v soukromém zařízení, u kterého jsem se dál léčila. Koncem loňského roku mi napsal komplexní lázeňskou léčbu. A ať jdu s doporučením k praktikovi, že on návrh vypíše.
Praktický lékař mi řekl: „Zprávu i návrh na lázně je povinen vystavit lékař, který lázně indikuje. Jde o novelizaci zákona z roku 2022, podle níž to není ani v naší kompetenci. O důvodech doporučení lázeňské léčby přece ví nejlépe specialista.“
Když jsem namítla, že v minulosti mi lázně na základě doporučení vypisoval on, dostalo se mi vysvětlení, že již tak nečiní. Mají prý spoustu pacientů a s tím spojenou práci.
Od specialisty k praktikovi a zpět
Takže jsem se vydala zpátky k odborníkovi. Termín nedostanete hned, pokud nejde o akutní záležitost. Posléze mi bylo řečeno – ať se praktik nevymlouvá a návrh na léčbu v lázních sepíše. Prý bere na každého pacienta kapitace (fixní měsíční platba za každého registrovaného pacienta, pozn. red.), tudíž je to v jeho gesci.
V tu chvíli jsem si připadala hodně divně. Lékaři si pacienta mezi sebou přehazují jako horký brambor. Specialista tvrdí, že o pacientovi – na rozdíl od praktika – všechno neví, praktik si ale vede svou – je to práce odborného lékaře.
Slabší povahy by to vzdaly. Ovšem bolavé koleno a možnost, že se třeba léčbou zlepší a nepůjdu na operaci výměny kloubu, mne zatvrdily. Objednala jsem se opět k praktikovi. Ten již byl na mě „vyzbrojen“. Dostalo se mi vysvětlení: „Kapitace je vypočítána za 17 základních výkonů, které se nevykazují pojišťovně. Vypsání lázní mezi ně ale nepatří.“
„Je to jako kdyby vám specialista doporučil léky, ale zároveň je odmítl předepsat,“ komentoval situaci, s tím, že nejsem jediná, kdo si stěžuje. Takže prý stále dokola vysvětlují, proč jako praktici nečiní a lázně nepíší.
Žádanka jako povinná součást péče
„My, jako praktici, jsme oporu na ministerstvu zdravotnictví našli,“ řekl a předal mi dokument, na němž byl podepsán Mgr. Jan Zapletal, ředitel Odboru dohledu nad zdravotním pojištěním. Začátkem března mi to ještě poslal mailem.
Cituji z vyjádření ředitele Zapletala: „Úpravou tohoto ustanovení došlo od 1. ledna 2022 k rozšíření ‚aktivní legitimace‘ pro podání návrhu na léčebně rehabilitační péči, tak, že nyní má tento krok učinit lékař registrujícího poskytovatele, lékař ambulantního poskytovatele, který ji doporučil, nebo ošetřující lékař při hospitalizaci.
Např. v lázeňské léčebně rehabilitační péči tedy platí, že v situaci, kdy lékař příslušné specializace podle vyhlášky č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče, dojde k závěru, že má být tato péče indikována jako hrazená z veřejného zdravotního pojištění, vyplní pojištěnci i žádanku o její schválení.
Z dikce tohoto ustanovení pak plyne, že nejde o možnost, která je lékaři dána ke zvážení, nýbrž o povinnou součást poskytované péče. Nemělo by tak docházet k situacím, kdy je pojištěnec po indikaci příslušným ambulantním specialistou nucen pouze za účelem vyplnění žádanky navštívit registrujícího praktického lékaře…“
Nespokojená zdravotní pojišťovna
Stálo mne dost úsilí, aby specialista lázně vypsal a já konečně mohla dokumentaci, včetně magnetické rezonance, doručit do mé zdravotní pojišťovny. Netušila jsem ale, že tím nastává další martyrium. Začala se mnou komunikovat.
Začátkem dubna mi oznámila, že přerušuje řízení o Návrhu. A vyzvala mne, ať jej ve stanovené lhůtě doplním, mj. o základní anamnestická data od praktického lékaře. O nich mi původně praktik řekl – netřeba, dodáváme na vyžádání lázní…
Nechala jsem si udělat EKG a praktik doplnil data. Načež za jedenáct dnů mi z mé zdravotní pojišťovny přišel další dopis, že „správní řízení bude pokračovat“. Naivně jsem doufala, že teď se snad vyřizování návrhu konečně pohne.
V květnu mi ale zavolala pracovnice ze zdravotní pojišťovny. Prý je třeba doplnit podrobnější vyjádření ortopeda. Takže jsem se opět vypravila ke specialistovi. Tam však trvali na svém – stanovená diagnóza s popisem, co se v kloubu děje, RTG a magnetická rezonance jsou dostačující. Navíc mi sdělili, že to šlo přes jejich revizního lékaře, který návrh shledal jako dostatečný!
Návrh se zamítá
A jak celá tahle nepříjemná anabáze dopadla? Koncem května mi přišlo ze zdravotní pojišťovny rozhodnutí, že se návrh zamítá. Ve zdůvodnění bylo, mimo jiné, uvedeno, že v lékařské dokumentaci není uveden žádný aktuální úraz či operace v letech 2023 a 2024.
Z hlediska pojišťovny nebylo hlavní kritérium splněno. Co na tom, že jako pacient jen zíráte, jak se ambulantní specialista a praktik neumějí dohodnout, kdo lázně vypíše. Tudíž si připadáte jako jejich rukojmí. A nakonec zjistíte, že vše bylo marné, protože návrh neodpovídá požadavku – být buď „mrzák“ nebo čerstvě odoperovaný.
A prevence, která může operaci předejít? Ta až tak důležitá zjevně není. Před pár lety, když pojišťovna pacientovi neschválila komplexní léčebnou péči, aspoň mu navrhli možnost příspěvkové lázeňské péče. Pak pojišťovna hradí pouze léčbu. Jenže teď ani to ne.
A co radí šéf lázeňského svazu?
Na Radiožurnálu se Eduard Bláha, šéf Svazu léčebných lázní vyjádřil také k situaci, kdy si lékaři pacienta přehazují: „Legislativní změna měla systému prospět, pacientovi ulevit a zkrátit cestu do lázní, zabránit pobíhání mezi lékaři. Teď jsou to oba dva, kdo mohou návrh vypsat, i praktický lékař může doporučit lázně. Systém si musí sednout, než si všichni zvyknou na nová pravidla.“
A co Bláha radí pacientům? Měli by prý na tom trvat, v podstatě u svého specialisty. „Podstatné je, že ministerstvo vydalo pro obě skupiny lékařů doporučení, jak by měli postupovat. V něm se říká, že jde o nárok pacienta. Pokud se dostane do podobné situace, měl by se obrátit na svou zdravotní pojišťovnu. My teď máme zkušenosti, že mnohdy návrh vystaví i sama pojišťovna.“
